УДК 617-089.844

Н.Ш.Бидайбаев¹,  А.А.Темирбаев¹

Легочно-хирургическое отделение в исторических и автобиографических фактах

КГУ «Областной противотуберкулезный диспансер» УЗКО,

г. Караганда¹

       В Казахстане до Великой Октябрьской социалистической революции совершенно не было противотуберкулезных учреждений. Туберкулез представлял массовое социальное заболевание. С рождением нашего города в 1934 года были организованы туберкулезные пункты в поликлиниках общей сети.

       В 1943 году был открыт стационар в Областном противотуберкулезном диспансере на 30 коек легочно-терапевтического профиля. К 1960 году число коек возросло до 75, в том числе 30 коек легочно-терапевтического профиля и 40 – легочно-хирургического назначения.

       Хирургическая помощь больным туберкулезом легкого проводилась всегда. Спектр хирургических вмешательств был представлен в основном коллапсохирургическими, коллапсотерапевтическими  операциями, операциями на диафрагмальном нерве, а именно: торакокаустика для создания эффективного искусственного пневмоторакса, экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, кавернотомия, френикотрипсия, френикоалкоголизация. Хирургическая помощь осуществлялась на базе фтизиотерапевтического отделения. Для терапевтического лечения госпитализировались больные с костным туберкулезом. 05.02.1954 года был открыт пневмотораксный кабинет в предоперационной хирургического отделения.

       На заре фтизиохирургии в Карагандинской области стояли такие хирурги,  как Миненко Иван Петрович, Флит Исай Абрамович, Подзолов, Шрайбер Марк Георгиевич, Матерн Георгий Франсович, Менделевич Л.В., Целукидзе А.А. Проводились единичные операции резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия), которые заканчивались развитием послеоперационного осложнения или летальным исходом. Операции проводились под местной анестезией, общее обезболивание не проводилось. Торакопластика  выполнялась, в основном,  при фиброзно-кавернозном туберкулезе.  Торакокаустику использовали при очаговом, инфильтративном туберкулезе легкого в фазе распада. В 1955 году была выполнена  впервые операция – кавернотомия по методике Богуша в 2 этапа. Хирургическое лечение туберкулезной эмпиемы плевры состояло в тампонаде плевральной полости по методу Вишневского. Ежегодно выполнялись 40-60 операций. Летальные исходы были после резекции легкого.

      В 1961 году согласно Приказу министра здравоохранения на всей территории Советского Союза в областных и городских туберкулезных диспансерах стали организовываться легочно-хирургические отделения для оказания полноценной хирургической помощи больным с легочным туберкулезом. Легочно-хирургическое отделение стало как самостоятельное функциональное подразделение стационара. Оно было создано по приказу Карагандинского облздравотдела  на 45 коек в 1961 году. С этого времени резекционная хирургия  при  хирургическом лечении легочного туберкулеза  становится основным методом. Первые успешные резекции легкого были выполнены под руководством и непосредственном исполнении заведующего кафедрой факультетской хирургии доцента Ионова Николая Васильевича. Первая резекция легкого (лобэктомия) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза  во вновь созданном хирургическом отделении была выполнена 9 мая 1961 года хирургами Ионов Н.В., Овсянников В.А. Первым заведующим отделением был Овсянников Владимир Александрович. Первым анестезиологом отделения была Пантофель Евгения Ивановна. Оперативное пособие стало обеспечиваться общим обезболиванием.  С тех пор прошло 50 лет, сменилось несколько поколений хирургов, анестезиологов, медицинских сестер, санитаров, проведено более  10000 операций

      В разные годы в лечении больных оказывали помощь сотрудники кафедры хирургии: Ламм Яков Евсеевич, Борисов Александр Иванович, Абушахманов Хамит Абушахманович., Эмм Адальен Александрович, Букчин Анатолий Александрович, Сова Иван Лукич.  В разные годы успешно и плодотворно в отделении работали такие хирурги как: Тирбах Лео Карлович, Суслин  Владимир Васильевич, Галкин Владимир Александрович, Филатов Анатолий Фридрихович, Вегнер А.Ф., Орымбеков А.С., Филиппенко Григорий Федорович, Кульмагамбетова Айгуль Рамазановна.

      В 1968 году была выполнена первая  трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха по поводу свища культи главного бронха после пульмонэктомии. За внедрение этой операции Овсянников В.А. был удостоен премии первой степени  Министерства здравоохранения Казахской ССР.

      В конце 60-х годов начали выполнять комбинированные резекции легких как альтернатива пульмонэктомии. Результаты 38 комбинированных резекций были доложены на Республиканской конференции по фтизиохирургии в 1972 году.

      На базе легочно-хирургического отделения была защищена 1 докторская  — Ламм Я.Е., 6 кандидатских диссертаций: Эмм А.Л., Витолс О.Я., Букчин А.А., Сова И.Л., Суслин В.В., Филиппенко Г.Ф.

      В 1978 году заведующему легочно-хирургического отделения, заслуженному врачу Казахской ССР Овсянникову В.А. был вручен диплом первой степени Казахской ССР за операции: трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха, трансстернальная одномоментная двухсторонняя резекция легких.

     В настоящее время хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры проводится с использованием накопленного в отделении за предыдущие годы опыта, а также  современных методик диагностики и лечения туберкулеза, а именно: видеоторакоскопия, малоинвазивные резекции легких, методики торакопластики, использование метода клапанного бронхоблокатора. Основным видом хирургического лечения является резекция легкого, доля которой составляет 70-75%. Коллапсохирургические операции для закрытия полости распада используются при невозможности проведения резекции или пульмонэктомии в виду распространенности туберкулезного процесса у 20-25% оперированных больных. Хирургическая активность составляет 70-78%.

     В связи с предстоящей регионализацией фтизиохирургической службы в Казахстане легочно — хирургическое отделение Областного противотуберкулезного диспансера будет основной базой оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи больным с туберкулезом легких в Центральном и Северном Казахстане.

А.А.Темирбаев¹, С.А.Мещеряков¹, Л.М.Шоланова¹

Сочетание рака и туберкулеза легких

КГКП «Областной противотуберкулезный диспансер»¹ УЗКО, г. Караганда

                                                                    «Туберкулёз готовит ложе для рака»

                                                                                                      (Menetrier,1866).

      Дискуссия о сочетании туберкулеза и рака легкого идет уже более 100 лет.  Единого мнения о влиянии туберкулезного процесса на частоту развития рака нет. Считается, что это независимые параллельно протекающие заболевания, другие, – что туберкулез способствует развитию рака, третьи утверждают, что туберкулез и рак являются антагонистами [2,5,6].  Так частота выявления рака легких у больных туберкулезом в 4,5-7 раз выше, чем в общей популяции населения, и  колеблется от 0,4 до 8,2% [3]. Большое значение имеют рубцово — склеротические изменения — формирование соединительной ткани на месте активного специфического воспаления, либо такие явные предраковые изменения тканей легкого, как очаги метаплазии эпителия слизистой оболочки бронхов или  эпителизирующихся каверн[1].

А.Е. Рабухин выделил 4 типа проявлений данной сочетанной патологии:

I тип: появление в зоне стационарных, или регрессирующих, туберкулезных изменений новой одиночной изолированной крупноочаговой или фокусной тени неправильной  округлой формы;

II тип: возникновение в зоне активного туберкулезного процесса или вне его на неизмененном участке легкого тени округлой формы или участка апневматоза, которая, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, не

уменьшается в размерах, хотя туберкулезные изменения при этом регрессируют;

III тип: присоединение к неактивным, метатуберкулезным изменениям или активному туберкулезу пневмонита, гипопневматоза или ателектаза сегмента, доли либо всего легкого; нарастающих перибронхиальных, интерстициальных уплотнений, исходящих из корня легкого; одностороннего

увеличения и уплотнения корня легкого, главным образом, за счет внутригрудных лимфатических узлов;

IV тип: появление выраженного асимметричного утолщения стенки туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или в перикавернозной зоне в отсутствие выраженного перифокального воспаления и диссеминации[4].

Представляется случай сочетания туберкулеза и рака легкого.

Больной Н., 1953г.р. находился под наблюдением фтизиатров  с 13.12.2011 г., когда при флюорографическом обследовании был выявлен плотный очаг в нижней доле правого легкого. При очередном обследовании 25.04.2013 г. отмечается отрицательная  рентгенологическая динамика из-за  увеличения образования. Ситуация расценена как  «инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого», бацилловыделение при бактерископическом исследовании мокроты не выявлено. Назначено этиотропное лечение основными противотуберкулезными препаратами согласно протоколам лечения. После трех месяцев лечения на заседании Централизованной врачебной консультативной комиссии выставлены показания к хирургическому лечению, так как имеет место формирование туберкуломы с распадом фокуса тени. В хирургическое отделение больной поступает 09.08.13 г. Проведена диагностическая фибробронхоскопия, выявлена атрофия слизистой бронхов.

16.08.13 произведена операция — комбинированная полисегментарная резекция правого легкого (резекция первого и шестого сегмента) с типичной обработкой сегментов. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.  При макроскопическом осмотре  в  препарате 6  сегмента определяется  образование размером 4*5 см, один из полюсов представлен серыми плотными казеозными массами диаметром 2 см., по нижнему краю которого имеется плотная ткань толщиной около 0,5 см. серого цвета, неоднородная, четко отграничена от казеозно измененных тканей.  В первом сегменте имеются плотные очаговые образования.

Гистологическое заключение удаленного материала от 22.08.13: специфическое воспаление туберкулезной этиологии, экссудативная тканевая реакция, туберкулома  легкого в сочетании с плоскоклеточным раком легкого.  Стеклопрепараты  консультированы в Областном онкологическом диспансере, диагноз подтвержден.

Больной был выписан на 32 сутки после операции с рекомендациями дальнейшего лечения и наблюдения у онколога.

Выводы:

1.Проблема ранней и своевременной диагностики сочетанной патологии туберкулеза и рака легких остается чрезвычайно актуальной и сложной.

2.Значительно затрудняет диагностику на ранних этапах этой сочетанной патологии сходная клинико-рентгенологическая картина.

3.Причины несвоевременной диагностики сочетанной патологии: неправильная оценка данных исследования, недостаточное знание врачей клиники патологии, стертость течения заболевания, позднее обращение больных.

4.Увеличение рентгенологической тени была расценено как активация туберкулезного процесса.

5. Ранняя диагностика рака легкого у больных туберкулезом или, перенесших туберкулез, возможна только при систематическом их диспансерном наблюдении.  Какие-либо рентгенологические изменения со стороны давно стихших процессов должны настораживать и вызывать сомнения. Нужно использовать весь спектр диагностических возможностей для доказательства отсутствие озлокачествления остаточных изменений.

Литература:

1. Кривонос П.С., Тамашакина Г.Н. Диагностика сочетания туберкулеза и рака легкого. //«Актуальные  проблемы  диагностики,  лечения  и  профилактики туберкулеза  в  свете  стратегии «STOP TB».  Сборник  статей  научно-практической  конференции, посвященной 50-летию  кафедры фтизиопульмонологии. — Минск, 2011,  с.40-43.
2. Коган А.Е. Склероз и канцерогенез / Коган А.Е. // Арх. патологии. – 1992. – №8. – С. 5–11.

3.Подгаевская Т.П. Рак легких в сочетании с туберкулезом. — Украинский медицинский журнал,  №1 (21)-1/2 2001. — с. 96-101.

4. Рабухин А.Е. Туберкулез opгaнoв дыхания у взрослых. Издание  2-e, переработанное и дополненное. — Москва, Медицина, 1976.
5. Садовников А.А. Туберкулез и рак легкого / Садовников А.А.// Грудная и сердечно-сосудистая  хирургия. – 1996. – №1. – с. 57–61.
6. Хейфец С.Л. Рак и туберкулез / Хейфец С.Л. – М., 1969. – 167 с.

 ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЁЗА СРЕДИ РЕЦИДИВОВ

Шалимова Ю.И., Змеева Е.В.

Коммунальное Государственное Учреждение «Областной противотуберкулёзный диспансер», г.Караганда

Резюме:    В Областном противотуберкулёзном диспансере города Караганды проведен анализ 882 случаев рецидива туберкулёзного процесса в легких за последние три года (2011-2013гг.). Установлено, что удельный вес больных с рецидивом, имеющих  лекарственную устойчивость микобактерий туберкулёза, имеет тенденцию к росту: от 27,2% до 33%. Внедрение современных и высокочувствительных методов постановки тестов лекарственной чувствительности привело к сокращению сроков получения результатов, что  позволило своевременно назначать адекватную терапию, избежать прогрессирования туберкулёзного процесса, сократить сроки госпитализации, значительно увеличить число благоприятных исходов заболевания.

ҚАЙТАЛАНҒАН ТУБЕРКУЛЕЗ ІШІНДЕГІ ТӨЗІМДІЛІК ТҮРІНІҢ ЖИІ ШЫҒУЫ

Шалимова Ю.И., Змеева Е.В.

Қарағанды қаласы Облыстық туберкулезге қарсы диспасері

Тұжырым:  Қарағанды қаласы Облыстық туберкулезге қарсы диспансерінде соңғы үш жылда туберкулез рецидивінің 882 жағдайына талдау жасалды (2011-2013жж.). Рецидивтері бар, дәрігер тұрақтылығы бар науқастардың орташа салмағы 27,2% дан 33% өскені байқалады. Дәріге сезімталдылықты қазіргі заманға сай және ең жоғарғы деңгейде анықтау емдеу әдісін дер кезінде бастауды, туберкулез процесінің әрі қарай дамуының алдын-алуды, емханаға жатқызу мерзімін азайтуға, сырқаттың оң мәнді аяқталуына оң мәнді әсерін тигізеді.

Проблема рецидивов туберкулёза продолжает оставаться актуальной на сегодняшний день, так как повторное заболевание протекает более тяжело, чем первичное. Рассматривая причины возникновения рецидива заболевания можно выделить следующие основные факторы:

• неполноценность проведения химиотерапии впервые выявленных больных;
• неконтролируемое лечение больных на поддерживающей фазе в амбулаторных условиях;
• характер и форма впервые выявленного процесса (наличие диссеминированного, фиброзно-кавернозного процесса является причинами реактивации в 13,5-41,4% случаев);
• неприменение хирургических методов лечения, которое приводит к формированию больших остаточных изменений в легких. А наличие остаточных фокусов, туберкулом, конгломератов казеозно-некротических очагов, «санированных» полостей в конечном итоге заканчивается появлением распада, очагов обсеменения, бацилловыделения и прогрессирования процесса;
• лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза (МБТ).

Именно увеличение количества случаев выявления лекарственно устойчивых форм туберкулёза среди рецидивов послужило поводом для проведения данного анализа.

Резистентная форма туберкулёза – это случай туберкулёза, когда возбудителем заболевания являются микобактерии, резистентные к одному или нескольким противотуберкулёзным лекарственным средствам. Монорезистентность – устойчивость к одному лекарственному средству. Полирезистентность – резистентность к двум и более лекарственным средствам, за исключением устойчивости к сочетанию изониазида и рифампицина. Мультирезистентность – устойчивость, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, с или без резистентности к другим лекарственным средствам.

Основными тестами для определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам в нашем учреждении являются:

• определение чувствительности с использованием жидких сред на полностью автоматизированной микробиологической системе БАКТЕК-Миджит;
• молекулярные экспресс-методы: Наin-тест, — тест, G-Xpert;
• метод посева на яичную твердую среду Левенштейна-Йенсена.

Использование современных технологий позволило сократить сроки получения результатов с 3-х и более месяцев (метод Левенштейна-Йенсена) до 2-х часов (G-Xpert).

С целью изучения данной проблемы проведен анализ 882 историй болезни лиц с рецидивами туберкулёзного процесса в легких, получавших лечение по 2-й категории DOTS во 2-м терапевтическом отделении областного противотуберкулёзного диспансера в 2011-2013 годах.

2011 год – 331

2012 год – 324

2013 год – 227.

Всем больным при поступлении произведен забор мокроты с целью определения чувствительности к препаратам первого ряда. Сроки получения результата тестов лекарственной чувствительности варьируют от 1 недели до 3-х и более месяцев со дня сдачи анализа. Таким образом, больные, у которых установлена мультирезистентность, были разбиты на группы по временному отрезку, в течение которого был получен результат теста лекарственной чувстыительности:

Таблица №1. Число больных с резистентной формой туберкулёза за2011 год.

Общее количество больных с мультирезистентностью (ТБ МЛУ):  90, что в процентном соотношении от общего количества поступивших больных составило 27,2%.

Таблица №2. Число больных с резистентной формой туберкулёза за 2012 год.

Общее количество больных с мультирезистентностью (ТБ МЛУ):  79, что в процентном соотношении от общего количества поступивших больных составило 24,4%.

Таблица №3. Число больных с резистентной формой туберкулёза за 2013 год.

Общее количество больных с мультирезистентностью (ТБ МЛУ):  75, что в процентном соотношении от общего количества поступивших больных составило 33%.

Из таблиц видно, что удельный вес больных с рецидивом специфического процесса в легких, у которых установлена множественная лекарственная устойчивость, имеет неуклонную тенденцию к росту: в 2011 году 27,2%, а в 2013 — 33%.

Необходимо также учитывать больных, у которых при проведении теста лекарственной чувствительности был получен отрицательный результат, либо отсутствовал рост культуры.  Эта когорта больных составляет в среднем 10-15%, и не исключает наличие среди них резистентных форм микобактерий туберкулёза.

Выводы:

1.Отмечается ежегодный неуклонный рост числа больных с лекарственной устойчивостью среди повторных случаев заболевания туберкулёзом.

2.Учитывая внедрение современных и высокочувствительных методов постановки тестов лекарственной чувствительности, сроки получения результатов заметно сократились.

3.Получение результата тестов лекарственной чувствительности на ранних сроках  позволило своевременно назначать адекватную терапию, избежать прогрессирования туберкулёзного процесса, сократить сроки госпитализации, значительно увеличить число благоприятных исходов заболевания.

Литература:

1. Аксенова В.А. Пособие для специалистов общей лечебной сети и фтизиатров по своевременной диагностике больных туберкулёзом и профилактике рецидивов.-М., 1996.-32с.
2. Ильина Т.Я.//проблемы туберкулёза-2005.-№7.-С.15-17.
3. Калина Р.К.//Фтизиопулмонология-2012.-№1(20).-С.21-22.
4. Руководство по менеджменту случаев туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан-2009г.-12с.

Шалимова Юлия Игоревна, врач-ординатор 2(второго) терапевтического отделения Областного противотуберкулёзного диспансера города Караганды. Домашний адрес: Караганда, проспект Строителей дом 11 квартира 70. Телефон: 34-06-01.

Змеева Елена Вячеславовна, участковый врач-фтизиатр, Диспансерное отделение №1, Областной противотуберкулёзный диспансер города Караганды. Домашний адрес: Караганда, проспект Строителей дом 11 квартира 1. Телефон: 34-05-51.

Выявление, диагностика и лечение лекарственно — устойчивых форм туберкулеза является основным разделом Национальной Программы борьбы с тубер­кулезом и важным направлением в деятельности Ми­нистерства здравоохранения РК по профилактике, предупреждению и развитию устойчивого туберкуле­за. В связи с этим нами поставлена цель — оценить ситуацию по лекарственной устойчивости микробактерии туберкулеза в Карагандинской области за 2013 год.

Внедрение в Карагандинской области передовых инновационных методов диагностики лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (Бактек, Hain-test и Gen-Xpert) позволило обследовать в 2013 году987 больных на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам 1ряда и 847 больных препаратами I ряда.

Для определения первичной лекарственной устойчивости (больной ранее туберкулезом не болел и не лечился противотуберкулезными препаратами) обследовано 368 больных, лекарственная устойчи­вость выявлена у 245 (66,6%) больных. Среди пер­вичной лекарственной устойчивости монорезистент­ность (устойчивость к 1 препарату) установлена в 51 (13,9%), полирезистентность (устойчивость к 2 и бо­лее препаратам) в 82 (22,3%) и мультирезистентность (устойчивость к изониазиду и рифампицину) в112 (30,4%) случаях. При этом резистентность к изониазиду выявлена у 200 (54,3%), рифампицину у 113 (30,7%),этамбутолу у 102 (27,7%) и стрептоми­цину у 231 (62,8%) больных.

Вторичная лекарственная устойчивость (больной ранее лечился противотуберкулезными препаратами более 1 месяца) выявлена у 441 (71,2%) больных из 619обследованных, из этой группы монорезистент­ность диагностирована в 43 (6,9%), полирезистент­ность в 70 (11,3%) и мультирезисгентносгь в 328 (52,9%) случаях. Резистентность к изониазиду уста­новлена у 356 (57,5%) больных, рифампицину у 340 (54,9%) больных, этамбутолу у 393 (63,5%) больных и стрептомицину у 381 (61,6%) больных.

Чтобы диагностировать первичную лекарствен­ную устойчивость к противотуберкулезным препара­там 2 ряда обследовано — 301 больных, лекарствен­ная устойчивость выявлена у 81 (26,9%) больных, среди обследованных резистентность к одному пре­парату установлена вбб (22,0%) случаях, устойчи­вость к 2 и более препаратам в11 (3,6%) и широкая лекарственная устойчивость (резистентность по меньшей мере, к одному из фторхинолонов и к одно­му из трех инъекционных препаратов второго ряда) в4 (1,4%) случаях. При этом резистентность кофлок- сацину выявлена в 21 (7,0%), капреомицину в 45 (4,3%),амикацину, в 13 (4,3%),этионамиду в 27 (9,0%) и циклосерину в 19 (6,3%) случаях.

Приобретенная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам 2 ряда диагности­рована у 210 (38,5%) больных из546обследован- ных,среди них резистентность к одному препарату установлена в 171 (31,3%) случаях, устойчивость к 2 и более препаратам выявлена у 15 (2,8%) и широкая лекарственная устойчивость у 24 (4,4%) больных. Устойчивость к офлоксацину выявлена в 67 (12,2%), капреомицинув 53 (9,7%), амикацинув40 (7,3%), этионамидув 57 (10,4%) и циклосерину в 49 (9,7%) слу­чаях.

Таким образом, в Карагандинской области отме­чается высокая первичная и вторичная лекарствен­ная устойчивость микобактерий туберкулеза к проти­вотуберкулезным препаратам, среди первичной устойчивости отмечается преобладание устойчивости к изониазиду и стрептомицину, тревожным является рост удельного веса мультирезистентности и устойчи­вости к противотуберкулезным препаратам второго ряда.

Туберкулез и ВИЧ инфекция

ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека.

ВИЧ ослабляет иммунную систему, которая защищает организм от различных инфекций. ВИЧ поражает определенные клетки иммунной системы, которые называются СД4 клетки. По клиническим проявлениям, а также по количеству СД4 клеток судят о стадии заболевания. Людей, живущих с ВИЧ, также называют ВИЧ-инфицированными или ВИЧ-положительными лицами.

СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита: так врачи назвали новое инфекционное заболевание, которое было обнаружено в 1981 году.

СПИД – это поздняя стадия ВИЧ-инфекции – вирусного заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека. При ослаблении иммунной системы человек становится уязвимым для различных болезней, особенно инфекционных, в том числе туберкулезу.

Важно тем больным, у которых выявлено ВИЧ носительство, ежегодно проходить флюорографическое исследование с целью раннего выявления туберкулеза легких.

Когда у ВИЧ-инфицированного человека диагностируют одно или несколько дополнительных заболеваний и/или уровень СД4 снижается до определенного уровня, ему ставят диагноз «СПИД».

Инфицирование ВИЧ может произойти, если достаточное количество ВИЧ проникло в кровь.

Пути передачи ВИЧ-инфекции:

• половой путь передачи, незащищенный (без презерватива);
• совместное или повторное использование нестерильных игл/или шприцев и другого инъекционного медицинского инструментария;
• использование нестерильного оборудования для татуировок и/или пирсинга;
• использование чужих бритвенных принадлежностей или зубных щеток, на которых есть видимые остатки крови;
• от ВИЧ-инфицированной матери ребенку – во время беременности, родов, грудном вскармливании;
• инъекционный – при гемотрансфузиях (переливании крови и кровезамещающих препаратов) зараженной крови

ВИЧ не передается при:

• рукопожатиях, объятиях и поцелуях;
• кашле и чихании;
• принятии пищи;
• пользовании общей посудой, столовыми приборами, полотенцами или постельным бельем;
• посещении туалета и душевых;
• коллективных занятиях спортом;
• укусах насекомых и животных.

Обнаружение ВИЧ в организме человека можно установить с помощью теста на антитела к ВИЧ во время сдачи анализа крови. Антитела к ВИЧ можно выявить спустя примерно 3-6 месяцев после заражения вирусом. Промежуток времени с момента заражения до выработки антител к вирусу называется периодом «серонегативного окна». Если анализ делается в этот период, то результат будет отрицательным. Тем не менее, в организме человека может присутствовать вирус. И поэтому необходимо повторное обследование.

Если антитела к ВИЧ обнаружены, результат теста называют «положительным», если нет – «отрицательным». Проверка на антитела к ВИЧ не дает ответа на вопрос, заболеет ли человек СПИДом, и когда это произойдет.

Способы, предотвращения заражения ВИЧ:

• использование презерватива при сексуальных контактах;
• исключить использование нестерильных игл, шприцев и/или другого инъекционного оборудования;
• использование стерильного оборудования для татуировок и пирсинга;
• использование латексных перчаток при контакте с кровью или материалом со следами крови;
• пользование только своими или новыми предметами личной гигиены (бритвенные принадлежности, зубные щетки);
• использовать методы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (принятие противовирусных препаратов во время беременности, родов и в послеродовом периоде, кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания младенца).

ВИЧ инфекция повышает восприимчивость человека к туберкулезной инфекции. У больных, зараженных микобактериями туберкулеза, ВИЧ инфекция является причиной прогрессирования бессимптомной туберкулезной инфекции в туберкулезе. Риск возрастает с усилением иммунодепрессии, т.е. со снижением иммунитета организма человека. Иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза. Таким образом, возникает заболевание, при котором чаще развиваются диссеминированные (распространенные) и внелегочные формы туберкулеза. У ВИЧ инфицированных людей туберкулез возникает в 10 раз чаще.

Появление у ВИЧ-инфицированных больных таких симптомов, как потеря веса, кашель и повышение температуры тела должно насторожить на возможность развития туберкулеза. Присоединение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возможно на различных стадиях развития ВИЧ.

Существует определенная зависимость характера туберкулезной симптоматики от уровня СД4 клеток в крови больного. Так при относительно высоком уровне СД4 клеток проявление туберкулеза являются достаточно типичными, и могут характеризоваться повышением температуры тела, кашлем, одышкой, потерей в весе, ночными потами. У больных с низкой концентрацией СД4 клеток болезнь характеризируется более необычной картиной, в частности более выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, большим поражением легких.

У ВИЧ инфицированных людей часто встречается туберкулез костей, позвоночника, головного мозга, перикарда с множественным поражением лимфатических узлов. Приблизительно у 60-80% больных болезнь характеризуется поражением легких, в то время как у 30-40% — внелегочными поражениями.

В целях диагностики туберкулеза применяются такие методы. Как микроскопия мокроты и рентгенологические исследования. У ВИЧ инфицированных микроскопия мокроты не всегда позволяет выявить наличие МБТ, поскольку бациллярные формы туберкулеза у таких больных встречаются недостаточно часто.

Принципы организации лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией включают два направления:

• организация контролируемого лечения туберкулеза в соответствии со стандартными режимами терапии. В процессе лечения медицинский персонал осуществляет контроль за приемом противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов больными;
• создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Необходимо постоянно проводить консультирование больных, их родственников психотерапевтом для закрепления установки на строгое соблюдение лечебного режима, воздержания от приема наркотических средств и алкоголя.

Тугузбаева С.А.,врач-фтизиатр, заведующая ЛТО №1 КГУ «Областной противотуберкулезный диспансер».

Дядик Н.Ю.,старшая медсестра ЛТО №1 КГУ «Областной противотуберкулезный диспансер».

ТУБЕРКУЛЕЗ – ПРОБЛЕМА ОБЩЕСТВА

Змеева Е.В.,  Шалимова Ю.И.

Коммунальное Государственное Учреждение «Областной противотуберкулёзный диспансер», г.Караганда

Резюме:   Туберкулез –инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Открыл ее Роберт Кох. Об инфекционом происхождении туберкулеза известно с древних времен. Об этом писали Гиппократ и Авиценна.

ТУБЕРКУЛЕЗ—ҚОҒАМДЫҚ ОРТАҚ МӘСЕЛЕ

Змеева Е.В.,  Шалимова Ю.И.

Қарағанды қаласы Облыстық туберкулезге қарсы диспасері

Тұжырым: Туберкулез дегеніміз туберкулездің микобактериясын қоздыратын жұқпалы ауру. Бұл ауруды Роберт Кох ашқан. Бұл ауру туралы бұрыңғы заманнан белгілі.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем при чихании, кашле, при разговоре, что самое опасное, может находиться, после этого, в воздухе несколько часов. При вдыхании зараженного воздуха бактерии попадают в легкие человека.

Главный источник заражения-больной человек, выделяющий микобактерии в воздух. Риск вдыхания зараженного воздуха увеличивается в плохо проветриваемом помещении, при скученности людей (в общежитии, транспорте).

Так как туберкулез передается по воздуху, никто не защищен от вдыхания бактериями.

Доказано, что больной с выделением может заразить, в среднем, 10-12 человек в год. Таким образом, государство несет экономические потери, так как, болеют в основном люди в трудоспособном возрасте.

Кто рискует заболеть туберкулезом

Среди здоровых людей ученые выделяют тех, которые более подвержены опасности заболевания туберкулезом, и составляют они 10-15 %от всего населения.

Речь идет о случаях повышенной вероятности заболевания в связи с возрастно-половыми, физиологическими, семейно-бытовыми, профессиональными и др. причинами.

Последние годы уровень заболеваемости туберкулезом в значительной степени определяется числом состоящих на учете в группах «риска». К ним относятся: постоянно соприкасающиеся с бациллярными больными, сверхчувствительные (гиперреактивные) к туберкулину, носители старых очагов и рубцов в легких (рентгеноположительные), недолечившиеся от туберкулеза, больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональными легочными заболеваниями (пневмокониозами), страдающие хроническим алкоголизмом и психическими заболеваниями; длительно получающие гормональные препараты.

Туберкулез передается детям от больных родителей, нарушающих правила гигиены. Чаще заражение происходит от больных отцов, чем от матерей: матери бережливее в отношении своих детей. Сказывается и более высокая заболеваемость мужчин, чем женщин.

Среди семейных контактов уровень заболеваемости в 5-10 раз выше, чем среди остального населения. Особенно чувствительны к туберкулезной инфекции дети. Им нельзя поручать уход за тяжелыми больными, которые не могут обходиться без посторонней помощи.

При обследовании родственников заболевших детей оказывается, что у бабушек в 3 раза, а у дедушек в 8 раз чаще выявляется туберкулез, чем у родителей этих детей. Поэтому всем домохозяйкам и пенсионерам, принимающим участие в воспитании детей, настоятельно рекомендуется ежегодно проверять состояние своих легких, для чего следует проходить флюорографию, а кашляющим исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза.

Исключение новых заражений туберкулезом достигается ранним выявлением больных, своевременным направлением их в стационар и излечением. Больше других рискуют заболеть  лица тесно общающиеся с больными открытой формой в быту. Степень опасности контакта неодинакова у проживающих в общей комнате и одной квартире, у близких родственников (супругов, детей) и у соседей, сослуживцев, знакомых. Случайный кратковременный контакт считается формальным и эпидемиологического значения не имеет. Более опасен контакт с больными, выделяющими с мокротой большое количество БК, чем с теми, кто являются формальными «бактериовыделителями», то есть у них изредка обнаруживаются единичные микобактерии туберкулеза. Большинство больных активными, но абациллярными формами туберкулеза — не заразны. Половина всех больных- бактериовыделителей становятся практически безопасными для окружающих уже через 3-4 мес. от начала регулярного лечения химиопрепаратами, а спустя год — 90% больных.

Всемирная организация здравоохранения доказала, что большинство случаев заболевания можно излечить полностью, если своевременно организовать лечение.

 Около 2 миллиардов человек в мире инфицированы  бактериями туберкулеза.

 Как правило, у большинства людей после инфицирования в легких, бронхах, лимфатических узлах начинаются защитные реакции. При хорошем иммунитете туберкулезные бактерии изолируются от здоровых тканей, с образованием плотной оболочки и заболевание не развивается.

Инфицированные люди не являются источником заболевания, то есть инфицирование это не болезнь. Никогда в своей жизни не заболевают туберкулезом 90-95%  инфицированных туберкулезными палочками людей. У остальных 5-10% инфицированных людей туберкулезными палочками. Они находятся в дремлющем состоянии и ожидают, когда организм человека ослабнет.

Именно этим объясняется то, что болезнь развивается через несколько месяцев после заражения.

Туберкулез настолько опасен и коварен, что нельзя точно определить: когда и у кого из зараженных  лиц разовьется заболевание.

Туберкулёз лёгких наблюдается в любом, в частности старческом, возрасте и даже у долгожителей (старше 90 лет). Но, как правило, болезнь начинается в молодом или среднем возрасте и, главным образом вследствие несвоевременного и неполноценного лечения, медленно, иногда в течение 10-20 и более лет, прогрессирует. Всё реже наблюдаются острые и тяжело протекающие формы болезни, осложнённые поражением гортани, кишечника и др. органов. Такое изменение течения обусловлено рядом причин: улучшением условий жизни населения, ранним выявлением больных, применением высокоэффективных способов профилактики, лечения и др.

Высок риск заболевания среди лиц, так называемые «рентгеноположительные».

«Рентгеноположительные» среди населения составляют 5-8 % и являются источником почти половины всей заболеваемости туберкулезом. 50% от числа «рентгеноположительных» лиц  составляют люди пенсионного возраста. В отношении туберкулеза они здоровы, но риск заболевания у них в 30-40 раз выше, чем у остальных. После 50-60 лет вероятность заболевания «рентгеноположительных» повышается. Подтверждением служит тот факт, что в возрасте 16-39 лет половина всех заболеваний возникает у людей с чистыми легкими и столько же среди «рентгеноположительных». После 40 лет у мужчин и 60 лет у женщин картина меняется: только 15% заболевают в результате свежего заражения, а 85%  вследствие оживления старых очагов. Не случайно заболеваемость туберкулезом среди пожилых и старых людей снижается медленнее, чем у детей и молодежи.

Но, также установлено, что пусковым фактором является ослабление иммунитета, а также наличие заболеваний, которые относятся к группе факторов дополнительного риска развития туберкулеза, а именно: сахарный диабет, заболевания желудка. ВИЧ-инфекция,  хронический алкоголизм. Неблагоприятным фоном могут быть: плохое питание, переохлаждение, стресс, вредные привычки.

Сегодня каждый человек должен знать основные симптомы туберкулеза. В раннем периоде могут появляться слабость, недомогание, потливость.  Обычно их связывают с простудой. При дальнейшем развитии болезни появляются постоянные или периодические признаки: слабость, повышение температуры, кашель, боль в грудной клетке, плохой аппетит.

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

Обследование на туберкулез бесплатное. При раннем выявлении болезнь полностью излечима.

Туберкулез проблема всего общества, поэтому остановить его рост и распространение можно только тогда, когда каждый человек будет об этом знать и пользоваться этим знанием в жизни.

Выводы:

• основным путем передачи инфекции является воздушно-капельный;
• выделение групп «риска» и своевременное их обследование позволяют уменьшить возможность распространения инфекции;
• инфицированные люди не являются источником заболевания, то есть инфицирование это не болезнь.
• знание населением основных симптомов заболевания, путей передачи, проведение ежегодных плановых профилактических осмотров значительно снизят риск заболевания и обеспечат своевременное назначение специализированного лечения.

Литература:

1. Абильдаев Т.Ш.// Фтизиопульмонология-2012-№1.-С.- 4-6.
2. Перельман М И, Корякин В А, Богадельникова И В. Фтизиатрия. М., 2006.-С.-2-18.
3. Руководство по контролю над туберкулезом в РК.  Минздрав РК Национальный Центр Проблем Туберкулеза.  Алматы, 2008.-2-13с.

Змеева Елена Вячеславовна, участковый врач-фтизиатр, Диспансерное отделение №1, Областной противотуберкулёзный диспансер города Караганды. Домашний адрес: Караганда, проспект Строителей дом 11 квартира 1. Телефон: 34-05-51.

    Шалимова Юлия Игоревна, врач-ординатор 2(второго) терапевтического отделения Областного противотуберкулёзного диспансера города Караганды. Домашний адрес: Караганда, проспект Строителей дом 11 квартира 70. Телефон: 34-06-01.

В преддверии дня медицинского работника, сотрудники областного противотуберкулезно диспансера провели спартакиаду. Медики разделились на четыре команды. Медики не только лечат пациентов, но и своим примером призывают карагандинцев вести здоровый образ жизни. Команды из сотрудников противотуберкулезного диспансера соревновались в волейболе. Победителям состязаний достались грамоты и призы

Сотрудники КГУ ОПТД в качестве помощи пострадавшим от стихийного бедствия в с. Кокпекты Бухар-Жырауского района перечислили 1 МРП (один месячный расчетный показатель).