А.А.Темирбаев¹, С.А.Мещеряков¹, Л.М.Шоланова¹

Сочетание рака и туберкулеза легких

КГКП «Областной противотуберкулезный диспансер»¹ УЗКО, г. Караганда

                                                                    «Туберкулёз готовит ложе для рака»

                                                                                                      (Menetrier,1866).

      Дискуссия о сочетании туберкулеза и рака легкого идет уже более 100 лет.  Единого мнения о влиянии туберкулезного процесса на частоту развития рака нет. Считается, что это независимые параллельно протекающие заболевания, другие, – что туберкулез способствует развитию рака, третьи утверждают, что туберкулез и рак являются антагонистами [2,5,6].  Так частота выявления рака легких у больных туберкулезом в 4,5-7 раз выше, чем в общей популяции населения, и  колеблется от 0,4 до 8,2% [3]. Большое значение имеют рубцово — склеротические изменения — формирование соединительной ткани на месте активного специфического воспаления, либо такие явные предраковые изменения тканей легкого, как очаги метаплазии эпителия слизистой оболочки бронхов или  эпителизирующихся каверн[1].

А.Е. Рабухин выделил 4 типа проявлений данной сочетанной патологии:

I тип: появление в зоне стационарных, или регрессирующих, туберкулезных изменений новой одиночной изолированной крупноочаговой или фокусной тени неправильной  округлой формы;

II тип: возникновение в зоне активного туберкулезного процесса или вне его на неизмененном участке легкого тени округлой формы или участка апневматоза, которая, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, не

уменьшается в размерах, хотя туберкулезные изменения при этом регрессируют;

III тип: присоединение к неактивным, метатуберкулезным изменениям или активному туберкулезу пневмонита, гипопневматоза или ателектаза сегмента, доли либо всего легкого; нарастающих перибронхиальных, интерстициальных уплотнений, исходящих из корня легкого; одностороннего

увеличения и уплотнения корня легкого, главным образом, за счет внутригрудных лимфатических узлов;

IV тип: появление выраженного асимметричного утолщения стенки туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или в перикавернозной зоне в отсутствие выраженного перифокального воспаления и диссеминации[4].

Представляется случай сочетания туберкулеза и рака легкого.

Больной Н., 1953г.р. находился под наблюдением фтизиатров  с 13.12.2011 г., когда при флюорографическом обследовании был выявлен плотный очаг в нижней доле правого легкого. При очередном обследовании 25.04.2013 г. отмечается отрицательная  рентгенологическая динамика из-за  увеличения образования. Ситуация расценена как  «инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого», бацилловыделение при бактерископическом исследовании мокроты не выявлено. Назначено этиотропное лечение основными противотуберкулезными препаратами согласно протоколам лечения. После трех месяцев лечения на заседании Централизованной врачебной консультативной комиссии выставлены показания к хирургическому лечению, так как имеет место формирование туберкуломы с распадом фокуса тени. В хирургическое отделение больной поступает 09.08.13 г. Проведена диагностическая фибробронхоскопия, выявлена атрофия слизистой бронхов.

16.08.13 произведена операция — комбинированная полисегментарная резекция правого легкого (резекция первого и шестого сегмента) с типичной обработкой сегментов. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.  При макроскопическом осмотре  в  препарате 6  сегмента определяется  образование размером 4*5 см, один из полюсов представлен серыми плотными казеозными массами диаметром 2 см., по нижнему краю которого имеется плотная ткань толщиной около 0,5 см. серого цвета, неоднородная, четко отграничена от казеозно измененных тканей.  В первом сегменте имеются плотные очаговые образования.

Гистологическое заключение удаленного материала от 22.08.13: специфическое воспаление туберкулезной этиологии, экссудативная тканевая реакция, туберкулома  легкого в сочетании с плоскоклеточным раком легкого.  Стеклопрепараты  консультированы в Областном онкологическом диспансере, диагноз подтвержден.

Больной был выписан на 32 сутки после операции с рекомендациями дальнейшего лечения и наблюдения у онколога.

Выводы:

1.Проблема ранней и своевременной диагностики сочетанной патологии туберкулеза и рака легких остается чрезвычайно актуальной и сложной.

2.Значительно затрудняет диагностику на ранних этапах этой сочетанной патологии сходная клинико-рентгенологическая картина.

3.Причины несвоевременной диагностики сочетанной патологии: неправильная оценка данных исследования, недостаточное знание врачей клиники патологии, стертость течения заболевания, позднее обращение больных.

4.Увеличение рентгенологической тени была расценено как активация туберкулезного процесса.

5. Ранняя диагностика рака легкого у больных туберкулезом или, перенесших туберкулез, возможна только при систематическом их диспансерном наблюдении.  Какие-либо рентгенологические изменения со стороны давно стихших процессов должны настораживать и вызывать сомнения. Нужно использовать весь спектр диагностических возможностей для доказательства отсутствие озлокачествления остаточных изменений.

Литература:

1. Кривонос П.С., Тамашакина Г.Н. Диагностика сочетания туберкулеза и рака легкого. //«Актуальные  проблемы  диагностики,  лечения  и  профилактики туберкулеза  в  свете  стратегии «STOP TB».  Сборник  статей  научно-практической  конференции, посвященной 50-летию  кафедры фтизиопульмонологии. — Минск, 2011,  с.40-43.
2. Коган А.Е. Склероз и канцерогенез / Коган А.Е. // Арх. патологии. – 1992. – №8. – С. 5–11.

3.Подгаевская Т.П. Рак легких в сочетании с туберкулезом. — Украинский медицинский журнал,  №1 (21)-1/2 2001. — с. 96-101.

4. Рабухин А.Е. Туберкулез opгaнoв дыхания у взрослых. Издание  2-e, переработанное и дополненное. — Москва, Медицина, 1976.
5. Садовников А.А. Туберкулез и рак легкого / Садовников А.А.// Грудная и сердечно-сосудистая  хирургия. – 1996. – №1. – с. 57–61.
6. Хейфец С.Л. Рак и туберкулез / Хейфец С.Л. – М., 1969. – 167 с.