Медико-социальная экспертиза и инвалидность при туберкулезе легких

В Карагандинской области трое детей заболели туберкулезом из-за отказа родителей от вакцины БЦЖ. Такие данные сегодня на брифинге привёл руководитель Управления здравоохранения региона Ержан Нурлыбаев. Сейчас малышам назначили сложнейший курс лечения. За 9 месяцев этого года уже зафиксировано более 350 случаев отказов от различных вакцин. По статистике из 17 тысяч вакцинированных детей, только у четверых бывает реакция, исходя из особенностей здоровья детей. Многие женщины продолжают верить интернет рассылкам псевдоврачей, различных общественных организаций, которые призывают не вакцинироваться. И это основная причина отказа, отметил главный врач Карагандинского региона.
Ержан Нурлыбаев, руководитель Управления здравоохранения Карагандинской области:
Причина отказа — личные убеждения. Где-то в интернете прочитала, где-то кто-то сказал, что не вакцинировал, и все хорошо. Но это игра в русскую рулетку. А если нет? В этом году у нас зарегистрировано 3 случая туберкулеза у детей, родители которых отказались от вакцинации. Я считаю, что они должны понести наказание.

27 мая 2017 г. коллектив КГП «Областной противотуберкулезный диспансер» УЗКО принял активное участие в XV областной Спартакиаде работников здравоохранения.

3 июня в г.Караганде впервые пройдёт марафон «Арманға жол». Организаторы приглашают всех желающих вне зависимости от возраста. Сертификат получат все участники марафона, количество которых не ограничено. Старт 3 июня 2017 г. в 9.00 ч. от Ледового Дворца Караганды Арена. Регистрация на марафон уже открыта.

ПАМЯТКА

о правилах поведения в условиях 

возникновения террористической опасности

1. При обнаружении постороннего подозрительного предмета, похожего на взрывное устройство.

—          по указанию руководителя или самостоятельно сообщить по телефону «102» — в дежурную часть ОВД (полицию), «112» — в дежурную часть подразделения по чрезвычайным ситуациям о случившемся с указанием наименования объекта, его адреса, времени обнаружения предмета;

—          до прибытия правоохранительных органов, аварийно-спасательных служб усилить пропускной режим, по возможности оградить место обнаружения предмета, выставить оцепление и перекрыть доступ к месту обнаружения подозрительного предмета не ближе чем за 100 м.;

—          после прибытия правоохранительных органов, аварийно-спасательных служб по их указанию принять меры к оповещению и эвакуации персонала и посетителей;

Категорически запрещается прикасаться к подозрительному предмету, самостоятельно вскрывать, перемещать и накрывать его чем-либо, заливать водой, оказывать механическое воздействие, а также пользоваться вблизи предмета средствами радио и сотовой связи;

Помните! Внешний вид предмета может скрывать его настоящее назначение. В качестве камуфляжа для взрывных устройств используются обычные сумки, пакеты, свертки, коробки, игрушки и т.п.

Если информация об обнаружении постороннего подозрительного предмета застала Вас на рабочем месте.

—          закрыть помещения, в которых находятся материальные ценности и документы, в случае необходимости принять меры к их эвакуации;

—          по прибытии представителей правоохранительных органов, аварийно-спасательных служб проинформировать их о ситуации, обеспечить возможность доступа к месту обнаружения подозрительного предмета, в дальнейшем действовать                               по их указаниям;

—          получив информацию о возможности возобновления дальнейшей работы объекта, продолжать выполнять свои служебные обязанности.

2. При получении по телефону сообщения об угрозе минирования объекта.

—          при наличии на Вашем телефонном аппарате автомата определения номера — запишите определившийся номер в тетрадь;

—          при наличии функции автоматического ответчика активизировать ее и попытаться зафиксировать весь ход разговора;

—          если указанные функции отсутствуют, постараться дословно запомнить разговор, по возможности записать его содержание на бумаге;

—          по ходу разговора отметьте пол, возраст, особенности речи звонившего (голос, темп речи, произношение, манера речи и т.д.);

—          отметьте звуковой фон (шум, звуки, голоса);

—          отметьте характер звонка (городской или междугородний);

—          зафиксируйте точное время начала разговора и его продолжительность;

—          по указанию руководителя или самостоятельно сообщить по телефону «102» — в дежурную часть ОВД (полицию), «112» — в дежурную часть подразделения по чрезвычайным ситуациям о случившемся с указанием наименования объекта, его адреса, времени обнаружения предмета;

—          до прибытия представителей правоохранительных органов, аварийно-спасательных служб примите меры к оповещению персонала и посетителей объекта с целью их последующей эвакуации;

—          закройте помещения, в которых находятся материальные ценности и документы, в случае необходимости принять меры                     к их эвакуации;

—          по прибытии представителей правоохранительных органов, аварийно-спасательных служб проинформируйте их о ситуации, обеспечьте возможность доступа на территорию и в помещения объекта, в дальнейшем действуйте по их указаниям;

—          получив информацию о возможности возобновления дальнейшей работы, продолжайте выполнять свои служебные обязанности.

  Учитывая, что в настоящее время телефон часто используется для сообщения сведений, содержащих информацию о заложенных взрывных устройствах, о захвате людей в заложники, вымогательстве и шантаже, не оставляйте без внимания ни одного подобного сигнала!

По возможности, необходимо оснастить телефоны учреждения, указанные в официальных справочниках, автоматическими определителями номера и записывающей аппаратурой.

3. При поступлении угрозы в письменной форме

Угрозы в письменной форме могут поступить в учреждение              как по почте, так и в результате обнаружения различного рода анонимных материалов (записки, надписи, информация на дискете и т.д.).

После получения материала угрожающего характера необходимо ограничить круг лиц, знакомившихся с содержанием документа, а также принять меры к его сохранению и своевременной передаче в правоохранительные органы.

В этих целях:

—          с полученным материалом необходимо обращаться                              с максимальной осторожностью, по возможности, упаковать его в чистый, плотно закрывающийся полиэтиленовый пакет и поместить в плотную папку;

—          стараться не оставлять на документе отпечатков своих пальцев;

—          если документ поступил в конверте, его вскрытие производить только с левой или правой стороны, аккуратно отрезая кромки конверта ножницами;

—          сохраняйте все поступившие материалы: сам документ                       с текстом, любые вложения, конверт и упаковку, ничего не выбрасывать;

—          поступившие материалы не должны сшиваться, склеиваться, на них нельзя ставить регистрационные штампы, делать надписи, подчеркивать или обводить отдельные места в тексте, писать резолюции и указания, также запрещается их мять и сгибать.

4. При совершении террористического акта на объекте

4.1. При подрыве взрывного устройства:

—     незамедлительно сообщите о случившемся в правоохранительные органы, вызовите скорую помощь;

—     примите меры к спасению людей, эвакуации и удалению их из опасной зоны, оказанию помощи пострадавшим и направлению их в лечебные учреждения;

—     при возникновении массовой паники избегайте толпы, постарайтесь двигаться одиночно, никогда не двигайтесь против толпы;

—     если вы оказались в толпе снимите с себя галстук (шарф, шейный платок и т.д.), чтобы не зацепиться и не спровоцировать удушение, освободите руки от ненужных предметов, согните их в локтях и прижмите к корпусу, защищая диафрагму, застегните одежду на все пуговицы;

—     главная задача в толпе —  не упасть. Но если вы упали, следует защитить голову руками, быстро подтянуть ноги и постараться рывком встать с земли;

—     не допускайте посторонних лиц к месту происшествия;

—     в случае обнаружения предметов, представляющих опасность, примите меры к оцеплению опасной зоны и недопущению прохода транспорта и людей;

—     по прибытии правоохранительных органов проинформируйте их о ситуации, обеспечьте возможность доступа к месту происшествия, в дальнейшем действуйте по их указаниям;

       4.2. При захвате заложников:

—          о сложившейся ситуации незамедлительно сообщите                               в правоохранительные органы;

—          примите меры к удалению людей из опасной зоны, оказанию помощи в случае необходимости пострадавшим и в случае необходимости направлению их в лечебные учреждения;

—          не вступайте в переговоры с террористами по собственной инициативе;

—          примите меры к беспрепятственному проходу (проезду)                     на объект сотрудников правоохранительных органов, спасательных служб, автомашин медицинской помощи;

—          по прибытии сотрудников правоохранительных органов окажите помощь в получении интересующей их информации;

—          при необходимости выполняйте требования преступников, если это не связано с причинением ущерба жизни и здоровью людей, не противоречьте преступникам, не рискуйте жизнью окружающих и своей собственной;

—          не допускайте действий, которые могут спровоцировать нападавших к применению оружия и привести к человеческим жертвам.

4.2.1. Если вы сами стали заложником:

—     с момента захвата необходимо контролировать свои действия и фиксировать все, что может способствовать освобождению;

—     очень важно быстро справиться со своими эмоциями, чтобы вести себя рационально, увеличивая шанс своего спасения;

—     сохраняйте выдержку и самообладание, не возражайте и не пререкайтесь с террористами, на все действия спрашивайте разрешения у террористов;

—     не рискуйте своей жизнью и жизнью окружающих, выполняйте требования преступников, не допускайте истерики и паники;

—     не допускайте действий, которые могут спровоцировать нападающих к применению оружия;

—     если вы ранены, обратитесь за помощью к окружающим                  или сами постарайтесь остановить кровотечение, сделав перевязку;

—     окажите помощь тем, кто находится рядом и нуждается в этом.

—     в случае стрельбы сразу же ложитесь и осмотритесь, выберите ближайшее укрытие и проберитесь к нему, не поднимаясь в полный рост. Укрытием могут служить выступы зданий, памятники, бетонные столбы, бордюры, канавы и т.д;

—     примите меры по спасению детей, при необходимости прикройте их своим телом;

—     необходимо также наблюдать за поведением преступников, внимательно слушать разговоры между собой, запоминать распределение ролей;

—     в тех случаях, когда место содержания заложника и нахождения преступников установлено, спецслужбы стремятся использовать имеющиеся у них технические средства для прослушивания разговоров, ведущихся в помещении. Помните об этом и в разговоре с бандитами или с другими заложниками сообщайте информацию, которая, будучи перехвачена, может быть использована для подготовки штурма. Особенно важны сведения о ярких и броских приметах, по которым можно отличить заложника от преступника, о вооружении бандитов, об их количестве, расположении внутри помещения, их моральном состоянии и намерениях.

4.2.2. Во время проведения спецслужбами операции                             по освобождению заложников неукоснительно соблюдайте следующие требования:

—     лежите на полу лицом вниз подальше от окон и дверей, не на прямой линии от оконных и дверных проемов, голову закройте руками и не двигайтесь;

—     преступники во время штурма нередко стремятся спрятаться среди заложников, поэтому в момент штурма не берите в руки оружие преступников;

—     ни в коем случае не бегите навстречу работникам спецслужб или от них, так как Вас могут принять за преступников;

—     если есть возможность, держитесь подальше от террористов, а также от проемов дверей и окон;

—     в случае если преступники выводят заложников вместе с собой, сотрудники полиции всем приказывают держать руки за головой. Не следует этим возмущаться, делать резкие движения. Пока не пройдет процедура опознания, меры предосторожности необходимы.

4.2.3. При получении информации об эвакуации

—     получив от сотрудников правоохранительных органов сообщение о на­чале эвакуации, необходимо соблюдать спокойствие и постараться четко, без спешки и суеты, организованно выполнять их указания.

—     если сообщение об эвакуации поступило в момент пребывания в учеб­ном заведении (на рабочем месте):

• быстро собрать учебники и необходимые принадлежности, докумен­ты, деньги и ценности в сумку, одеться;
• помочь замешкавшимся сверстникам (коллегам);

Врачи борются с побегами пациентов. Областной противотуберкулёзный диспансер расширяет свою деятельность. После того как в законодательство внесли поправки, диспансер сменил юридический статус  и объединил тубдиспансеры Темиртау, Балхаша и Сатпаева. В итоге увеличился бюджет, а в штат добавились районные отделения в Приозёрске, Каражале, Сарани и Шахтинске.
Как объяснил директор областного противотуберкулёзного диспансера Ноян Бидайбаев увеличение финансирования позволило решить серьёзные проблемы.
— У нас и раньше была охранная служба. Но мы нанимали людей по тендеру, к нам присылали охранников из агентств . В основном это были пожилые люди или у них не было специальной подготовки. Поймать бегунов они не могли. Теперь когда мы преобразовались в госпредприятие на праве хозяйственного ведения, удалось самим сделать охранную службу. Мы подошли к этому вопросу очень скрупулёзно. Рассчитали бюджет, чтобы у людей зарплата была нормальная. И жёсткие требования к претендентам на работу, чтобы у них была подготовка. Мы брали только тех, кто служил в армии или работал в пенитенциарной системе. На конкурсной основе мы взяли 40 специалистов.
Раньше от врачей за год сбегали примерно 50 пациентов. В 2016 только шестеро, всех вернули обратно на лечение. Фактически диспансер не режимный объект, но отпустить больных  врачи не могут. Даже если пациенты очень хотят.
— В нашей области достаточно сложный контингент, — говорит Ноян Бидайбаев.- Во-первых, потому что в тюрьмах много больных туберкулёзом. У нас медблоки в местах заключения самые лучшие в республике, теперь там даже делают хирургические операции. Поэтому иногда осужденных переводят в нашу область именно по состоянию здоровья. Если они к моменту освобождения не вылечились, мы должны забрать их к себе. Ну, есть, конечно, алкоголики, наркоманы — это тоже сложна группа. Они именно та группа риска.
Чтобы пациенты диспансера не сидели взаперти и не чувствовали себя ущербно для них сделали три прогулочные зоны. Они расположены на территории диспансера и больше похожи на обычные дворы. Там стоят беседки и тренажёры, баскетбольные кольца, а земля покрыта искусственным газоном. Правда, есть весомые отличия: каждый двор обнесён трёхметровым забором, на углах установлены камеры слежения. За происходящим во дворе наблюдают охранники. При необходимости они могут приблизить изображение. Из каждого двора два выхода. Один прямо из здания диспансера, откуда и приходят отдыхать пациенты. Второй выход ведёт во двор, но он закрыт на замок, код которого постоянно меняют.
— Общая сумма этого проекта 35 миллионов тенге, но результат есть. Мы первыми в республике разработали все эти нововведения. Сменили юрстатус, объединили диспансеры, сделали охранную службу и прогулочные зоны. К нам уже приезжали коллеги из Павлодарской, Алматинской областей. Они будут внедрять у себя наши наработки,- рассказывает директор областного противотуберкулёзного диспансера.
Также для пациентов работает социальная и психологическая служба. Если им нужно сделать какие-то покупки, они могут попросить социального работника.

Больше 17,5 миллионов долларов – таков размер гранта, который выделен Казахстану Глобальным фондом для борьбы с туберкулезом.
Уже с 1 января эти деньги позволят начать закуп самых современных препаратов для лечения и оборудования для диагностики.
Выделенный Глобальным фондом грант – а в национальной валюте это более 6 миллиардов тенге – в первую очередь говорит о том, что международные эксперты оценили собственные усилия Казахстана в борьбе с туберкулезом. За 11 месяцев смертность снизилась на 9%, на столько же меньше стало новых случаев. Но самое главное, заболеваемость среди детей уменьшилась сразу на 36%. Полученные от Фонда 17 с половиной миллионов долларов позволят сделать еще несколько серьезных шагов.
Жумагали Исмаилов, директор Национального центра проблем туберкулеза:
— Эти средства будут потрачены на обеспечение новыми препаратами для лекарствоустойчивых и широколекарствоустойчивых форм туберкулеза. Это абсолютно новые препараты, которые являются разработками за последние 40 лет ученых по разработке противотуберкулезных препаратов.
Новое диагностическое оборудование позволяет буквально за два часа поставить точный диагноз, что снижает риск заражения окружающих и делает лечение эффективным. На это же нацелена и реформа — в первую очередь сокращены простаивающие стационары. Не опасные для окружения больные теперь лечатся амбулаторно. Это позволило сэкономить более 900 миллионов тенге, которые так же будут направлены на усиление диагностики и контроля .
Улучшение показателей стало первыми результатами Национальной стратегии борьбы с туберкулезом. Она предполагает принятие мер, которые дадут ежегодное снижение заболеваемости в среднем на 10% в год, что позволит к 2020 году свести новые случаи заболевания практически к нулю.

Туберкулёз известен с глубокой древности и до сих пор представляет важную медицинскую и социальную проблему. Несмотря на проводимый комплекс мероприятий по борьбе с туберкулезом имеет место нарушение режима лечения среди больных туберкулезом, освободившихся из мест заключения.
С этой целью, для снижение «отрывов» от лечения, путем улучшения межведомственного взаимодействия и повышения приверженности лечению лиц, больных туберкулезом, освободившихся из учреждений для содержания и лечения больных туберкулезом уголовно-исполнительной  системы, а так же снижения риска заболевания туберкулезом среди  содержащегося контингента, путем предоставления качественной профилактической  информации и обеспечения контроля за непрерывным лечением и лабораторными исследованиями в гражданском секторе лиц, освободившихся из туб.учреждений УИС с незавершенным лечением в прошлом году 30 апреля 2014 года в МЗ РК стартовал социально-значимый проект по «Обеспечению преемственности между пенитенциарным и гражданским сектором в лечении осужденных больных туберкулезом после освобождения» по заказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан, реализация которого должна осуществляться в 2014-2015годах.
Исполнителем по выполнению данного проекта по итогам  конкурса государственных закупок способом из одного источника от 30 апреля 2014 года стало общественное объединение «Назым-Шымкент», г.Шымкент.
Согласно договорных обязательств данный  Проект в Карагандинской области реализуют  специалисты  ОО «Кредо»,  совместно с медицинским персоналом  ДУИС по Карагандинской области, сотрудниками противотуберкулёзных учреждений УИС области и специалистами КГКП «Областной противотуберкулезный диспансер»  Управления здравоохранения Карагандинской области.
Для того чтобы освободившийся больной туберкулёзом продолжил  лечение после  освобождения специалистами противотуберкулёзных  учреждений,  совместно  с ОО «Кредо» проводят постоянную  санитарно-просветительскую  работу,  как с  осуждёнными,  так  и их  родственниками. Проводятся видео  и радио-лекции,  беседы.  На  стендах, во всех отделениях,  размещена  информация о необходимости продолжения лечения  после  освобождения и возможных осложнениях в  случае  перерыва  в лечении.  Представлены адреса всех  областных противотуберкулёзных диспансеров МЗ РК. Размещена информация о  принудительном  лечении,  приказ МЗ РК «Об организации принудительного лечения, а также режима пребывания больных в специализированных противотуберкулезных организациях» и выдержки из  УИК РК.
В текущем  году,  в  противотуберкулёзных  учреждениях нашей области  охвачено профилактическими мероприятиями более 600 осуждённых и 40 человек близкого окружения. Всего освободилось и нуждалось в продолжении лечения 98 человек, привержено лечению 96,0%. Не привержены лечению четыре освободившихся. Все лица, являлись  жителями других  областей (ВКО, СКО, г.Костанай).  Прибыв  по  месту жительства, они  самовольно  оставили  место лечения,  в  связи,  с  чем  ДВД  областей объявило  их  в розыск. Основные причины отрыва от лечения является самовольный отказ больного от принятия терапии.
С начала реализации проекта приверженность среди осужденных повысилась на 5,5%. На сегодняшний день проект продолжает успешно реализовываться и завершится в декабре 2015 года.

Врач статистик  «Областного противотуберкулезного диспансера»
Айдарханова Н.Ж.

УДК 617-089.844

Н.Ш.Бидайбаев¹,  А.А.Темирбаев¹

Легочно-хирургическое отделение в исторических и автобиографических фактах

КГУ «Областной противотуберкулезный диспансер» УЗКО,

г. Караганда¹

       В Казахстане до Великой Октябрьской социалистической революции совершенно не было противотуберкулезных учреждений. Туберкулез представлял массовое социальное заболевание. С рождением нашего города в 1934 года были организованы туберкулезные пункты в поликлиниках общей сети.

       В 1943 году был открыт стационар в Областном противотуберкулезном диспансере на 30 коек легочно-терапевтического профиля. К 1960 году число коек возросло до 75, в том числе 30 коек легочно-терапевтического профиля и 40 – легочно-хирургического назначения.

       Хирургическая помощь больным туберкулезом легкого проводилась всегда. Спектр хирургических вмешательств был представлен в основном коллапсохирургическими, коллапсотерапевтическими  операциями, операциями на диафрагмальном нерве, а именно: торакокаустика для создания эффективного искусственного пневмоторакса, экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, кавернотомия, френикотрипсия, френикоалкоголизация. Хирургическая помощь осуществлялась на базе фтизиотерапевтического отделения. Для терапевтического лечения госпитализировались больные с костным туберкулезом. 05.02.1954 года был открыт пневмотораксный кабинет в предоперационной хирургического отделения.

       На заре фтизиохирургии в Карагандинской области стояли такие хирурги,  как Миненко Иван Петрович, Флит Исай Абрамович, Подзолов, Шрайбер Марк Георгиевич, Матерн Георгий Франсович, Менделевич Л.В., Целукидзе А.А. Проводились единичные операции резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия), которые заканчивались развитием послеоперационного осложнения или летальным исходом. Операции проводились под местной анестезией, общее обезболивание не проводилось. Торакопластика  выполнялась, в основном,  при фиброзно-кавернозном туберкулезе.  Торакокаустику использовали при очаговом, инфильтративном туберкулезе легкого в фазе распада. В 1955 году была выполнена  впервые операция – кавернотомия по методике Богуша в 2 этапа. Хирургическое лечение туберкулезной эмпиемы плевры состояло в тампонаде плевральной полости по методу Вишневского. Ежегодно выполнялись 40-60 операций. Летальные исходы были после резекции легкого.

      В 1961 году согласно Приказу министра здравоохранения на всей территории Советского Союза в областных и городских туберкулезных диспансерах стали организовываться легочно-хирургические отделения для оказания полноценной хирургической помощи больным с легочным туберкулезом. Легочно-хирургическое отделение стало как самостоятельное функциональное подразделение стационара. Оно было создано по приказу Карагандинского облздравотдела  на 45 коек в 1961 году. С этого времени резекционная хирургия  при  хирургическом лечении легочного туберкулеза  становится основным методом. Первые успешные резекции легкого были выполнены под руководством и непосредственном исполнении заведующего кафедрой факультетской хирургии доцента Ионова Николая Васильевича. Первая резекция легкого (лобэктомия) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза  во вновь созданном хирургическом отделении была выполнена 9 мая 1961 года хирургами Ионов Н.В., Овсянников В.А. Первым заведующим отделением был Овсянников Владимир Александрович. Первым анестезиологом отделения была Пантофель Евгения Ивановна. Оперативное пособие стало обеспечиваться общим обезболиванием.  С тех пор прошло 50 лет, сменилось несколько поколений хирургов, анестезиологов, медицинских сестер, санитаров, проведено более  10000 операций

      В разные годы в лечении больных оказывали помощь сотрудники кафедры хирургии: Ламм Яков Евсеевич, Борисов Александр Иванович, Абушахманов Хамит Абушахманович., Эмм Адальен Александрович, Букчин Анатолий Александрович, Сова Иван Лукич.  В разные годы успешно и плодотворно в отделении работали такие хирурги как: Тирбах Лео Карлович, Суслин  Владимир Васильевич, Галкин Владимир Александрович, Филатов Анатолий Фридрихович, Вегнер А.Ф., Орымбеков А.С., Филиппенко Григорий Федорович, Кульмагамбетова Айгуль Рамазановна.

      В 1968 году была выполнена первая  трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха по поводу свища культи главного бронха после пульмонэктомии. За внедрение этой операции Овсянников В.А. был удостоен премии первой степени  Министерства здравоохранения Казахской ССР.

      В конце 60-х годов начали выполнять комбинированные резекции легких как альтернатива пульмонэктомии. Результаты 38 комбинированных резекций были доложены на Республиканской конференции по фтизиохирургии в 1972 году.

      На базе легочно-хирургического отделения была защищена 1 докторская  — Ламм Я.Е., 6 кандидатских диссертаций: Эмм А.Л., Витолс О.Я., Букчин А.А., Сова И.Л., Суслин В.В., Филиппенко Г.Ф.

      В 1978 году заведующему легочно-хирургического отделения, заслуженному врачу Казахской ССР Овсянникову В.А. был вручен диплом первой степени Казахской ССР за операции: трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха, трансстернальная одномоментная двухсторонняя резекция легких.

     В настоящее время хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры проводится с использованием накопленного в отделении за предыдущие годы опыта, а также  современных методик диагностики и лечения туберкулеза, а именно: видеоторакоскопия, малоинвазивные резекции легких, методики торакопластики, использование метода клапанного бронхоблокатора. Основным видом хирургического лечения является резекция легкого, доля которой составляет 70-75%. Коллапсохирургические операции для закрытия полости распада используются при невозможности проведения резекции или пульмонэктомии в виду распространенности туберкулезного процесса у 20-25% оперированных больных. Хирургическая активность составляет 70-78%.

     В связи с предстоящей регионализацией фтизиохирургической службы в Казахстане легочно — хирургическое отделение Областного противотуберкулезного диспансера будет основной базой оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи больным с туберкулезом легких в Центральном и Северном Казахстане.

А.А.Темирбаев¹, С.А.Мещеряков¹, Л.М.Шоланова¹

Сочетание рака и туберкулеза легких

КГКП «Областной противотуберкулезный диспансер»¹ УЗКО, г. Караганда

                                                                    «Туберкулёз готовит ложе для рака»

                                                                                                      (Menetrier,1866).

      Дискуссия о сочетании туберкулеза и рака легкого идет уже более 100 лет.  Единого мнения о влиянии туберкулезного процесса на частоту развития рака нет. Считается, что это независимые параллельно протекающие заболевания, другие, – что туберкулез способствует развитию рака, третьи утверждают, что туберкулез и рак являются антагонистами [2,5,6].  Так частота выявления рака легких у больных туберкулезом в 4,5-7 раз выше, чем в общей популяции населения, и  колеблется от 0,4 до 8,2% [3]. Большое значение имеют рубцово — склеротические изменения — формирование соединительной ткани на месте активного специфического воспаления, либо такие явные предраковые изменения тканей легкого, как очаги метаплазии эпителия слизистой оболочки бронхов или  эпителизирующихся каверн[1].

А.Е. Рабухин выделил 4 типа проявлений данной сочетанной патологии:

I тип: появление в зоне стационарных, или регрессирующих, туберкулезных изменений новой одиночной изолированной крупноочаговой или фокусной тени неправильной  округлой формы;

II тип: возникновение в зоне активного туберкулезного процесса или вне его на неизмененном участке легкого тени округлой формы или участка апневматоза, которая, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, не

уменьшается в размерах, хотя туберкулезные изменения при этом регрессируют;

III тип: присоединение к неактивным, метатуберкулезным изменениям или активному туберкулезу пневмонита, гипопневматоза или ателектаза сегмента, доли либо всего легкого; нарастающих перибронхиальных, интерстициальных уплотнений, исходящих из корня легкого; одностороннего

увеличения и уплотнения корня легкого, главным образом, за счет внутригрудных лимфатических узлов;

IV тип: появление выраженного асимметричного утолщения стенки туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или в перикавернозной зоне в отсутствие выраженного перифокального воспаления и диссеминации[4].

Представляется случай сочетания туберкулеза и рака легкого.

Больной Н., 1953г.р. находился под наблюдением фтизиатров  с 13.12.2011 г., когда при флюорографическом обследовании был выявлен плотный очаг в нижней доле правого легкого. При очередном обследовании 25.04.2013 г. отмечается отрицательная  рентгенологическая динамика из-за  увеличения образования. Ситуация расценена как  «инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого», бацилловыделение при бактерископическом исследовании мокроты не выявлено. Назначено этиотропное лечение основными противотуберкулезными препаратами согласно протоколам лечения. После трех месяцев лечения на заседании Централизованной врачебной консультативной комиссии выставлены показания к хирургическому лечению, так как имеет место формирование туберкуломы с распадом фокуса тени. В хирургическое отделение больной поступает 09.08.13 г. Проведена диагностическая фибробронхоскопия, выявлена атрофия слизистой бронхов.

16.08.13 произведена операция — комбинированная полисегментарная резекция правого легкого (резекция первого и шестого сегмента) с типичной обработкой сегментов. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.  При макроскопическом осмотре  в  препарате 6  сегмента определяется  образование размером 4*5 см, один из полюсов представлен серыми плотными казеозными массами диаметром 2 см., по нижнему краю которого имеется плотная ткань толщиной около 0,5 см. серого цвета, неоднородная, четко отграничена от казеозно измененных тканей.  В первом сегменте имеются плотные очаговые образования.

Гистологическое заключение удаленного материала от 22.08.13: специфическое воспаление туберкулезной этиологии, экссудативная тканевая реакция, туберкулома  легкого в сочетании с плоскоклеточным раком легкого.  Стеклопрепараты  консультированы в Областном онкологическом диспансере, диагноз подтвержден.

Больной был выписан на 32 сутки после операции с рекомендациями дальнейшего лечения и наблюдения у онколога.

Выводы:

1.Проблема ранней и своевременной диагностики сочетанной патологии туберкулеза и рака легких остается чрезвычайно актуальной и сложной.

2.Значительно затрудняет диагностику на ранних этапах этой сочетанной патологии сходная клинико-рентгенологическая картина.

3.Причины несвоевременной диагностики сочетанной патологии: неправильная оценка данных исследования, недостаточное знание врачей клиники патологии, стертость течения заболевания, позднее обращение больных.

4.Увеличение рентгенологической тени была расценено как активация туберкулезного процесса.

5. Ранняя диагностика рака легкого у больных туберкулезом или, перенесших туберкулез, возможна только при систематическом их диспансерном наблюдении.  Какие-либо рентгенологические изменения со стороны давно стихших процессов должны настораживать и вызывать сомнения. Нужно использовать весь спектр диагностических возможностей для доказательства отсутствие озлокачествления остаточных изменений.

Литература:

1. Кривонос П.С., Тамашакина Г.Н. Диагностика сочетания туберкулеза и рака легкого. //«Актуальные  проблемы  диагностики,  лечения  и  профилактики туберкулеза  в  свете  стратегии «STOP TB».  Сборник  статей  научно-практической  конференции, посвященной 50-летию  кафедры фтизиопульмонологии. — Минск, 2011,  с.40-43.
2. Коган А.Е. Склероз и канцерогенез / Коган А.Е. // Арх. патологии. – 1992. – №8. – С. 5–11.

3.Подгаевская Т.П. Рак легких в сочетании с туберкулезом. — Украинский медицинский журнал,  №1 (21)-1/2 2001. — с. 96-101.

4. Рабухин А.Е. Туберкулез opгaнoв дыхания у взрослых. Издание  2-e, переработанное и дополненное. — Москва, Медицина, 1976.
5. Садовников А.А. Туберкулез и рак легкого / Садовников А.А.// Грудная и сердечно-сосудистая  хирургия. – 1996. – №1. – с. 57–61.
6. Хейфец С.Л. Рак и туберкулез / Хейфец С.Л. – М., 1969. – 167 с.