ГУ Областной противотуберкулезный диспансер Карагандинской области Противотуберкулезная служба Карагандинской области
 

Полезная информация

23 августа 2011 - Остропрогрессирующие формы легочного туберкулеза


По некоторым данным каждый третий больной туберкулезом имеет острую прогрессирующую форму течения заболевания[2], среди всех остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких удельный вес казеозной пневмонии при выявлении заболевания составлял 32-38% [1]. При изучении проблемы казеозной пневмонии отмечено, что трансформация остропрогрессирующего инфильтративного и диссеминированного туберкулеза  в казеозную пневмонию  наблюдались  в среднем у 27% больных. В течение 1-года наблюдения доля казеозной пневмонии увеличивалась до 50-60% за счет развития данной формы при остром прогрессировании инфильтративного и диссеминированного туберкулеза[1].


Значительные трудности в лечении таких пациентов с прогрессирующими в том числе, остропрогрессирующими формами туберкулеза определяет актуальность продолжения исследования к подобных форм заболевания. Ниже приводим наше наблюдение за больной с остропрогрессирующей  формой туберкулеза, т.е. трансформацией остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза в казеозную пневмонию.
Клинический пример. Больная А., 20 лет, поступила в областной противотуберкулезный диспансер г. Караганды 21.07.09г., с диагнозом: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения БК+, .1А ГДУ, 1кат. Н.С.


Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством гнойной мокроты,  на выраженную слабость, плохой аппетит, снижение массы тела (за последний месяц похудела на 8кг), потливость и периодическое повышение температуры тела до 37,8-38С. Из анамнеза заболевания: Раньше туберкулезом не болела. Туб. контакт с родственником. Последнее флюорографическое обследование три года назад в норме. Считает себя больной в течении 1,5 месяцев, когда впервые появились одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, стала худеть. Больная обратилась к терапевту. После обследования направлена на консультацию к фтизиатру и госпитализирована в тубдиспансере. Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, за счет выраженных симптомов интоксикации. Пониженного питания - дефицит веса до 15кг. Кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Одышка в покое. ЧДД-38С. Грудная клетка астенической формы, левая половина отстает в акте дыхания. Перкуторно с двух сторон ниже угла лопатки притупление легочного звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания, разнокалиберные влажные хрипы больше слева. Соr – тоны звучные ритм правильный. ЧСС-120ударов в минуту. АД 100/70мм. рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус - без особенностей.
Общий анализ крови: гемоглобин -111г/л, эритроциты 4,0, лейкоциты 10,6 9/л., пя-10, ся-71, лимфоциты-10, моноциты-6, СОЭ 59. Общий анализ мочи и биохимические анализы крови без особенностей.


Анализ мокроты на МБТ (методом Циль-Нильсон)-скопическим методам обнаружены МБТ(1+,1+). Обзорная рентгенография легких от 22.07.09.отмечается справа в нижнем легочном поле; слева в верхнем и среднем легочном поле негомогенное обширные затемненение без четких контуров с полостями распада и очагами засева. Корни легких недифференцированы. Синусы свободны. На томограммах срез (6-7см) с обеих сторон участки негомогенного затемненение без четких контуров с полостями распада. ФБС от 31.07.09г.:Хронический атрофический эндобронхит. ФГДС от 24.08.09г.: Атрофический гастрит. Функциональная недостаточность кардиального жома.
Больная была представлена на ЦВКК, где установлен клинический диагноз « Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения БК+, 1А ГДУ, 1 кат. Н.С».

Начато лечение препаратами первого ряда с учетом массы тела. Одновременно проводилась витаминотерапия дезинтоксикационное и симптоматическое лечение.
Несмотря на проводимое адекватное лечение состояние больной ухудшалось: нарастали симптомы интоксикации и  усилилась потливость по ночам. На обзорной рентгенограмме легких (через 2 нед.) отмечался прогрессирование процесса. Больная продолжает лечение противотуберкулезными препаратами основного ряда на фоне дезинтоксикационной терапии с парентеральным питанием и сердечные средства.


При Rt исследовании от 06.08.09г. в динамике  высокой скорости прогрессирование процесса с увеличением объема поражения в течении 15- 17 дней. Анализ мокроты на МБТ от 28.08.09г №5135 бактериоскопическим методом (2+).Тест на чувствительность МБТ к ПТП от 16.09.09г. выявил мультирезистентность, устойчивость к HRSE.
Больная повторно представлена на ЦВКК, где был установлен диагноз : Казеозная пневмония БК+, 1В ДУ, IV категорий ТБМЛУ и рекомендовано лечение в режиме ДОТS plus. Лечение в режиме ДОТS plus осуществляется в специализированном отделении, которое функционирует в области с 2005г. Вес при переводе на ПВР- 42кг. Поступила в специализированное  терапевтическое отделение  для дальнейшего лечения в связи отсутствием конверсии мокроты в течении 2 месяцев непрерывного лечения и наличием первичной лекарственной устойчивости. В анализе мокроты на вторичную флору от 24.09.09г. № 1536 обнаружен рост пневмококков.


Начато лечение препаратами второго ряда (ПВР)- и интенсивные фаза лечение продолжалась 8 месяцев. На фоне спец.препаратов второго ряда больной дополнительно подключались ВЛОК, плазмоферез, антиоксиданты и интенсивная дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия (ликопид 10мг по схеме). Антибиотики широкого спектра назначены для подавления неспецифической флоры. Конверсия мокроты наступила через 3 месяца после начала лечения  в интенсивной фазе в режиме ДОТS-plus. Переносимость ПВР- удовлетворительная. В динамике рентгенологическом обследовании, проведенная через 7 месяца лечения препарат второго ряда отмечалась положительная динамика справа в виде частичного рассасывания  инфильтрата.

 

Слева в/доля разрушена. Последующие посев и анализ мокроты на наличие МБТ дали многократный отрицательный результат. Общий анализ крови: гемоглобин от 19.05.10г-125г/л, эритроциты 4,2; лейкоциты 8,5 9/л; пя-1; ся-48; лимфоциты-38; моноциты-5. СОЭ-6. Больная отметила улучшение самочувствия, прибавила в весе ( при переводе в ЛХО - 50.0кг.)  Консультация фтизиохирурга от 17.05.2010г. Показано хирургическое лечение. Направлена на оперативное лечение в ЛХО ОПТД.


Так как в последнее время все чаще стал встречаться инфильтративный туберкулез с обширными поражениями легких по типу лобитов, характеризующийся острым началом с ярко выраженными клиническими проявлениями и быстрым развитием деструктивных изменений [1], это позволило нам расценить при поступлении данный процесс как инфильтративный туберкулез, а не как казеозную пневмонию. С клинических позиций это в некоторых случаях оправдано тем, что исходный процесс еще носит обратимый характер и рациональная химиотерапия может привести к излечению без оперативного вмешательства. Определяющим критерием в этой ситуации является проведение рентгенологического исследования у больных казеозной пневмонией через 2 недели и в конце 1-го месяца от начала терапии для своевременного выявления случаев острейшего течения [1].

 

И так через 2 недели от начала терапии зарегистрированы случаи острейшего течения в динамике  (высокой скорости прогрессирования процесса с увеличением объема поражения в течении 15-17 дней), что подтвердил диагноз  казеозной пневмонии. Однако, в результате длительной противотуберкулезной химиотерапии  (ПВР) у больной наступило частичное рассасывание  инфильтрата с обеих сторона.
Исходя из этого, мы считаем, что больным с остропрогрессирующим процессом определять устойчивость МБТ как первому так и во второму ряду противотуберкулезных  препаратов ускоренным методом (БАКТЕК) для того, чтобы начать эффективное лечение в максимально ранние сроки.

1. Кибрик Б.С. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения казеозной пневмонии / Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова // Проблемы туберкулеза.-2002-№9.- С.18-22.
2. Игембаева Р.С., Игембаев К.С., Селиханов Н.К. Клинико- социальная характеристика больных туберкулезом органов дыхания // Фтизизиопульмонология. – 2009. - №1 (15). С.24-25.

Резюме


В статье описан случай трансформации остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза в казеозную пневмонию. Данный клинический пример показывает предел возможностей консервативной терапии, вследствие значительного объема казеозно- некротического поражения.

Тұжырым


Бұл мақалада, көп дәріге төзімді микобактериялар туғызған туберкулезбен қоса тез дамыған казеозды пневмония туралы клинакалық мысал келтірілген. Жайылған некроздың пайда болуы, өкпеде бұзылған куыстардың құрылуы осы туберкулездің консервативті емдеудің мұмкіндіғің шектейді.

Summary


The Study of the clinical events transformation sharplyprogression infiltration of the tuberculosis in cusios pneumonia with result of the treatment sick multyesist by tuberculosis light. Consideration of the problem of the theatment given clinical forms shows limit of the possibilities conservative therapy in consequence of significant volume cusios – nekrotic of the defeat.

Авторы:
Мутайхан Ж.М.                                         ул.Санаторная,22
                                                                     417636

Матишева Г.И.                                            ул.Санаторная,22
                                                                     417636

Сергеева Л.А.                                              ул.Санаторная,22
                                                                     417636

Назад
4869 Прочтений

Полезная информация

Послание президента РК

Характеристика и эффективность химиотерапии у больных туберкулезом II категории в условиях стационара
Последние годы в Казахстане несмотря, на улучшение эпидемиологических показателей остается низким, показатель «излечения» новых случаев туберкулеза
Остропрогрессирующие формы легочного туберкулеза
По некоторым данным каждый третий больной туберкулезом имеет острую прогрессирующую форму течения заболевания[2], среди всех остропрогрессирующих
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
В настоящее время в мире ежегодно регистрируется только бациллярного туберкулеза до 10 млн. чел. и 4-5 млн.
КГКП Областной противотуберкулезный диспансер
© 2011 КГКП "Областной противотуберкулезный диспансер" УЗКО
Интернет компания «Creatida»
© 2011 Разработка и поддержка сайта:
Интернет-компания «Creatida»